O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista com todos os procedimentos (consultas, terapias, exames e tratamentos) que os planos de saúde são obrigados a cobrir de acordo com as regras da ANS. Ou seja, o rol determina a cobertura mínima obrigatória válida para os planos contratados.
O rol, que está em vigor desde janeiro de 1999, passa por uma revisão técnica a cada dois anos, que é realizada por representantes de entidades de defesa do consumidor, operadoras de planos de saúde, profissionais de saúde e técnicos da ANS.
Antes de ser encaminhada para votação no Supremo Tribunal de Justiça, um grupo cria uma proposta que é submetida à avaliação da sociedade, por meio de consulta pública no site da ANS.
O relator da proposta atual foi o ministro Luis Felipe Salomão, que durante a primeira votação em 2021 foi favorável à taxatividade da lista editada pela ANS.
Conheça a diferença entre rol taxativo e o rol exemplificativo
- Taxativo: segue uma lista definitiva e limitada definida pela agência legisladora. A deste caso foi a Resolução Normativa (RN) Nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que incorporou 69 novos procedimentos ao rol.
- Exemplificativo: é aquele que lista procedimentos mínimos obrigatórios, mas ainda contempla procedimentos mais modernos e técnicas específicas, assim como indicações médicas não constantes no rol de procedimentos.
O rol que está atualmente em vigência é o rol exemplificativo e ele é passível de interpretação. Isso significa que podem ser concedidos procedimentos além dos previstos.
STJ definiu que rol da ANS é taxativo
No dia 08 de junho de 2022, seis dos nove ministros votaram pelo rol taxativo, com excepcionalidades.
Isso significa que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão engloba a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos.
Na prática, será muito mais difícil que usuários de planos de saúde obtenham na Justiça cobertura de procedimentos não listados pela ANS. Antes, o entendimento majoritário no Judiciário era que o rol era exemplificativo, sendo passível a cobertura de procedimentos não listados quando fossem recomendados pelo médico.
Como o rol afeta famílias que convivem com o autismo?
A discussão pode trazer mudanças que vão impactar muitas famílias, como as que convivem com o autismo no Brasil, uma vez que intervenções como as baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), por exemplo, não constam no rol da ANS. O STJ garantiu, contudo, a aplicação ampla da terapia chamada ABA, já prevista na lista da ANS.
Muitos dos procedimentos indicados para pessoas com autismo, por exemplo, não constam hoje na lista do rol de procedimentos da ANS. Ou seja, uma vez que é entendido que a lista é taxativa, os planos de saúde podem ser desobrigados a cobrir ou reembolsar determinadas terapias que são usadas como intervenções no Ttranstorno do Espectro Autista – TEA.
Com isso, muitas famílias precisarão desembolsar quantias altas para realização dos procedimentos. Vale lembrar ainda que atualmente a determinação mínima é de que os planos arquem com 20 horas de terapias por semana. Ou seja, muitas famílias já costumam pagar uma parte dos procedimentos por conta própria.
Mesmo com a decisão do rol taxativo, o STJ deve discutir a situação de pessoas com autismo e suas famílias de maneira específica.
O tema foi levantado antes do julgamento nas redes sociais pelo apresentador de TV Marcos Mion, que vem alertando para a insegurança da decisão.
Muitos pais de crianças portadoras de autismo e doenças raras se manifestaram contra a decisão, inclusive o apresentador de TV Marcos Mion, pai de Romeo, um jovem autista. Veja o vídeo que ele publicou em suas redes sociais:
De acordo com o Instituto Lagarta Vira Pupa, a lista de terapias ameaçadas é robusta e inclui: imunoterapia para câncer; bombas de morfina para doenças ósseas e musculares crônicas; cirurgia para fetos que nascem com medula fora da coluna; análise do comportamento aplicado, para autismo e paralisia; e integração sensorial, para crianças autistas ou com paralisia cerebral.
Decisão que cabe recurso
Mesmo que a decisão do STJ seja lamentável, ela não significa que o rol taxativo passa a vigorar a partir de agora. “A decisão proferida pelo STJ que julgou pela taxatividade do rol de procedimentos da ANS ocorreu em um processo sem efeito vinculante. Portanto, não é uma decisão que obrigatoriamente será seguida por todos os tribunais. É uma decisão péssima? Claro que é! É uma decisão péssima e assustadora. Mas, o Ministro Villas Bôas, listou exceções para a taxatividade do rol, ou seja, situações que apesar do procedimento/tratamento não estar no rol o plano deverá disponibilizar”.
O teste farmacogenético e o rol taxativo
A lista de procedimentos e tratamentos obrigatórios da ANS foi criada em 1998 para estabelecer um mínimo de cobertura que não poderia ser negada pelos planos de saúde. O rol vem sendo atualizado desde então para incorporar novas tecnologias e avanços.
Passando a ser taxativo, os planos de saúde deixam de cobrir terapias e tratamentos que não estão previstos pela agência reguladora, mesmo que tenham prescrição médica e sejam cientificamente comprovados, que é o caso do teste farmacogenético.
O teste farmacogenético não está nesta lista, e isso significa que pacientes que solicitam reembolso do teste farmacogenético ao plano de saúde podem perder este direito, o que irá impactar na vida e na saúde destas pessoas.
Conclusão
Mesmo que o veredicto tenha saído há semanas, o debate da custo-efetividade de incorporação de tecnologias segue aquecido e é complexo. E a questão não é só na saúde privada.
Do lado da saúde pública, a Conitec colocou em Consulta Pública um documento com recomendações para o uso de limiares de custo-efetividade. Mais do que nunca, esse tema entra em todas as esferas da sociedade e será cada vez mais necessário ter diretrizes claras sobre a tomada de decisões que aprovam ou deferem as inclusões de tratamentos inovadores.
